Załącznik do uchwały Nr  XXVI/ 248 /12
Rady Miejskiej w Ozimku
z dnia 10 grudnia 2012 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

1. PESEL/REGON

	

	

	

	

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

2. Dzień-Miesiąc-Rok
___-___-____	

Podstawa prawna:	    Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach  
    ( t. j. Dz. U. z 2012 r.  poz. 391)
	
Składający:	Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy oraz właścicieli nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach	
Termin składania:	Pierwszy termin składania do 31 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji	

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
 	3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
    URZĄD GMINY I MIASTA W OZIMKU
    ul. ks. Jana Dzierżona 4b
    46-040 Ozimek	
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6n ustawy
Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)

□ PIERWSZA DEKLARACJA

□ ZMIANA DANYCH ZAWARTYCH W DEKLARACJI

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI  	
	4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)

□ właściciel nieruchomości,  □ współwłaściciel,  □ najemca, dzierżawca,  □ użytkownik wieczysty,

□ zarządca nieruchomości wspólnej,  □ inny,		
D.DANE IDENTYFIKACYJNE
D.1. Osoba fizyczna		
		
	5. Nazwisko
	6. Pierwsze imię, drugie imię	7. Nazwisko rodowe	
	8. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
__-__-____	9. Imię ojca	10. Imię matki	
	11. Nr telefonu	12. Adres e-mail
	
D.2. Pozostałe podmioty				
	13. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników/ Nazwa pełna	14. Nazwa skrócona

		15. Nr KRS/NIP
	16. Klasa PKD	
	17. Nr telefonu
	18. Adres e-mail		
	19. Osoby upoważnione do reprezentowania:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________podstawa umocowania__________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________podstawa umocowania__________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________podstawa umocowania__________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________podstawa umocowania__________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________podstawa umocowania__________________________________________
Sposób reprezentacji:___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________	
D.3. DANE NIERUCHOMOŚCI - na której powstają odpady komunalne	
	20. Ulica
	21. Nr domu	22. Nr lokalu	
	23. Kod pocztowy
	24. Poczta	Miejscowość	
D.4. ADRES DO KORESPONDENCJI - jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.3.	
	25. Kraj
	26. Województwo	27. Powiat	
	28. Gmina
	29. Ulica	30. Nr domu	31. Nr lokalu	
	32. Miejscowość
	33. Kod pocztowy	34. Poczta	
Jednocześnie oświadczam, że odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób	
	     □  selektywny	     □  zmieszany
	
E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI TYLKO DLA WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH	
	Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Miejskiej w Ozimku w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi i ustalającej stawkę takiej opłaty	35
1)	10,87 zł/osobę za odpady zbierane w sposób selektywny,
2)	16,31 zł/osobę za odpady zmieszane.	
	Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D.3.	36.
…………………………. ilość osób	
	Miesięczna kwota opłaty (kwotę z poz. 35 należy pomnożyć przez liczbę osób wskazaną w poz. 36.)	37.
…………………………..   zł/miesiąc	
F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI TYLKO DLA WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁYCH	
	Wielkości i liczba pojemników, w których gromadzone są odpady	38.        
1) zmieszane odpady komunalne: 
    0,12 m3 (120 l) …………. szt.
    0,24 m3 ( 240 l) ………… szt.
    1,1 m3  (1100l) …………. szt.

2) odpady segregowane:
    0,06 m3 (60 l) ………….. szt.
    0,12 m3 (120 l)…………. szt.

3) odpady ulegające biodegradacji:
        0,06 m3 (60 l) ………….. szt.
        0,12 m3 (120 l)…………. szt.
                                                                 	
	Stawka opłaty określona w uchwale Rady Miejskiej w Ozimku w sprawie ustalenia stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za pojemnik/worek o określonej pojemności	39.                                                        

1) zmieszane odpady komunalne: 
    0,12 m3 (120 l) – 7,93 zł/poj./m-c
    0,24 m3 ( 240 l) – 15,85 zł/poj./m-c
    1,1 m3  (1100l) – 72,66 zł/poj./m-c

2) odpady segregowane:
    0,06 m3 (60 l) – 1,56 zł/poj./m-c
    0,12 m3 (120 l) – 3,11 zł/poj./m-c

3) odpady ulegające biodegradacji:
        0,06 m3 (60 l) – 3,27 zł/poj./m-c
        0,12 m3 (120 l) – 6,54 zł/poj./m-c
	
	Ilość miesięcy, w których powstały na danej nieruchomości odpady komunalne	40.   cały rok   □
styczeń     □              lipiec          □ 
luty          □              sierpień       □
marzec     □              wrzesień      □
kwiecień  □               październik □
maj          □               listopad      □  
czerwiec   □              grudzień     □
•	vv	
	Miesięczna kwota opłaty (ilość poszczególnych pojemników z odpadami komunalnymi należy pomnożyć przez stawkę opłaty dla pojemnika o danej pojemności)
	41.                                                             …………………..   zł/miesiąc	
G. ODPADY BIODEGRADOWALNE – informacja o prowadzeniu kompostowania odpadów biodegradowalnych we własnym zakresie w przydomowych (ogródkach pracowniczych) kompostowniach	42. ilość zebranych bioodpadów miesięcznie:
□ brak
□ do 10 kg
□ do 20 kg
□ do 30 kg
□ do 40 kg
□ powyżej 40 kg	
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.	
	43. Data

	44. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej)	
Załącznik: plan sytuacyjny lub mapa  w skali 1:500 z zaznaczonym miejscem lokalizacji pojemników.

Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Ozimek, jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuję się zgłaszać każdorazową zmianę lokalizacji umieszczenia pojemników na odpady komunalne.	

…………………………………………………………………..
Podpis i pieczątka osoby upoważnionej	
Data…………………………………		

I. ADNOTACJE ORGANU 	
 	45. Uwagi organu 

	 	
	46. Podpis przyjmującego formularz

	

POUCZENIE
W wypadku nie wpłacenia w obowiązujących terminach kwot wynikających z niniejszej deklaracji lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postepowaniu egzekucyjnym w administracji ( t. j . Dz. U. z 2012 r. poz. 1015).